Name *

Vorname

Nachname

Ist dies deine erste Breathwork Session? *

Ja

Nein

Bitte verzichte 12 Stunden vor der Session auf Alkohol.

Ich werde kein Alkohol zu mich nehmen

Kann es nicht einhalten

Leidest du unter einer der folgenden Krankheiten? Bitte kontaktiere mich vor der Session, falls du gewisse Leiden hast.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Bluthochdruck

Glaukom

Osteoporose

Wurde kürzlich operiert

Panikattacken, Psycohsen oder psychische Störungen in der Vergangenheit

Bist du schwanger?

Ja

Nein

Mit dem Absenden dieses Formulars bestätigst du folgendes. *

IIch bestätige hiermit, dass ich alle Fragen vollständig und ehrlich beantwortet habe und keine Informationen zurückgehalten habe. Ich versichere, dass ich allein für meine Gesundheit und mein Wohlbefinden verantwortlich bin. Ich erkläre mich bereit, auf meinen Körper zu hören und mich während der Session(s) zu beobachten. Mein allgemeiner Gesundheitszustand ist gut. Ich werde 12 Stunden vor der Session keinen Alkohol oder Freizeitdrogen konsumieren. Zusätzlich verpflichte ich mich, Seraina Steinemann (A Holistic Space by Seraina Steinemann) von sämtlichen Ansprüchen oder Haftungen jeglicher Art, die sich aus meiner Teilnahme an der Sitzung ergeben könnten, freizustellen.

Ja

Nein